io e il tenero formaggio svizzero.

Il formaggio svizzero non mi ha mai convinto del tutto, mi ha sempre lasciata perplessa: il suo tipico sapore, il profumo molto forte e poi quel colore giallo... ma tutti quei buchi, quegli affascinanti buchi fanno simpatia, questo glielo devo riconoscere. Il formaggio svizzero è un formaggio simpatico, si potrà dire simpatico di un formaggio?!??!! E cosa vado anche a scoprire? Che il formaggio svizzero è molto più di un semplice formaggio coi buchi, è la sede dei miei errori o meglio, è nei suoi buchi che risiedono i miei errori!!!
Sbagliare è umano, ma per incasinare davvero le cose basta un banalissimo e saporito formaggio svizzero?

In sostanza sembra che la causa di molti miei errori possa essere rintracciata in uno o più livelli di insufficienza, situati a monte del punto in cui è avvenuto l'errore e che magari i "disastri" che compio avvengono a distanza nel tempo e nello spazio dal punto in cui sono iniziati. L’accadere di un errore o evento avverso, che dir si voglia, è infatti possibile per un active failure (azione od omissione) che supera le barriere difensive della prevenzione e dell’attenzione, ma che è provocato soprattutto dalle condizioni (latent failure) in cui si svolgono le azioni stesse. Le latent failure sono identificabili in errori di previsione, di valutazione, di gestione, che tendono a rendere debole il mio "sistema vita" e ad esporlo a possibili errori.
Il presupposto di base in questo approccio risiede quindi nella convinzione che gli errori che compio e i "piccoli incidenti" che mi capitano siano solo la punta dell’iceberg, che per un incidente che ha avuto luogo, che mi è successo, ce ne siano stati molti altri che non sono avvenuti solo perché un'azione o un controllo, magari neanche voluto, hanno impedito che accadesse. In altre parole, trattasi di errori che solo casualmente o per controlli non si sono verificati ma che sono “latenti” nel mio complesso sistema di vita.

Cosa c'entra tutto questo con il tenero formaggio svizzero? C'entra!
Ogni "fetta" del famosissimo e comunque apprezzato formaggio è una barriera difensiva dell'organizzazione del mio "sistema vita", i buchi nelle fette rappresentano, invece, le mie debolezze individuali suddivise in singole parti e queste variano continuamente come sede e dimensione in ogni singola fetta. Quindi il mio sistema di vita, nel suo complesso, fallisce quando tutti i buchi di tutte le fette momentaneamente si allineano, permettendo, "a trajectory of accident opportunity" (una traiettoria dell'occasione di incidente), ovvero che un rischio passi attraverso tutti i buchi del sistema determinando uno dei miei classici disastri! Insomma già da oggi, con una citazione, credo di poter affermare che sto lavorando duro per preparare il mio prossimo errore. Modestamente.



Chiedo formalmente scusa a James Reason, professore emerito di psicologia dell'università di Manchester, che nel 1990 propose un modello di analisi degli errori e degli incidenti noto come il modello del formaggio svizzero (Swiss Cheese Model) o teoria degli errori latenti.